Modifiche al Titolo V della Costituzione della relazione tra potestà legislativa statale e regionale e del procedimento per l’acquisizione di efficacia di una legge regionale

Pubblicato il 15 Marzo 2023
da Liceo Niccolo' Copernico, Bologna

Onorevoli Senatori! La presente proposta di legge costituzionale avente ad oggetto la modifica, all’interno del Titolo V, degli artt. 117 e 127 della Costituzione in specifico riferimento alla tutela della salute, è sottoposta alla Vostra approvazione, che si augura possa essere la più ampia possibile, anche maggiore degli auspicati 2/3 dei componenti. Nell’aspetto pratico, per rendere effettivo il diritto alla tutela della salute, l’art 117 Cost. stabilisce la potestà legislativa concorrente esercitata dallo Stato e dalle Regioni in ambito sanitario. La gestione della salute pubblica, sia in contesti ordinari sia in quelli emergenziali, presuppone un’azione congiunta Stato-Regioni che si inserisce in un complesso e ampio contesto normativo.
La situazione di emergenza venutasi a creare nel 2020 ha avuto naturali ripercussioni sul rapporto centro-periferia e, nello specifico, sull’individuazione delle procedure di coordinamento rese necessarie per fronteggiare l’evoluzione della pandemia da Covid-19 attraverso il coinvolgimento simultaneo degli organi di governo centrale e territoriale. La pandemia non ha fatto che amplificare le questioni già emerse rispetto al tema del complesso e critico coordinamento delle competenze legislative e amministrative dello Stato e delle Regioni.
La salute è intesa non soltanto come bene individuale, bensì soprattutto come risorsa della comunità, si consente, quindi, a tutti anche in forza del principio di uguaglianza, di potere accedere alle prestazioni senza alcuna distinzione di condizioni individuali, sociali ed economiche. A tutti i cittadini, conseguentemente, dovrebbe essere garantita, nell’ambito del territorio nazionale, parità di accesso in rapporto a uguali bisogni di salute secondo profili di qualità, efficienza, trasparenza e appropriatezza delle prestazioni sanitarie. I dati documentano, al contrario, la persistenza di inaccettabili diseguaglianze tra i sistemi sanitari regionali, sia nell’offerta di servizi e prestazioni sanitarie sia negli esiti di salute nonostante le azioni intraprese da oltre 20 anni dallo Stato, Piani di rientro e commissariamenti, rivelatesi infruttuose rispetto all’attesa riduzione delle diseguaglianze regionali.
Il PNRR, sottoscritto di recente dal nostro Paese, impone il conseguimento dell’obiettivo trasversale della riduzione delle diseguaglianze regionali e territoriali. Il fine del nostro progetto è quello di intervenire all’interno della Costituzione, fonte sovraordinata a tutte le altre, affinché la situazione possa cambiare ed essere effettivamente applicato in modo equo il diritto alla tutela della salute in tutte le regioni italiane. La modifica di rango costituzionale costituisce il segnale di maggiore impatto oltre che rappresentare l’istituzionale punto di riferimento e di indirizzo rispetto alle azioni normative degli organi legislativi competenti.
L’art 1 della nostra proposta di legge prevede di inserire all’interno del primo comma dell’art 117 Cost. dopo le parole “…legislazione esclusiva…” la seguente frase “.e nella materia di legislazione concorrente della tutela della salute…”, stabilendo in tal modo la competenza regolamentare dello Stato, già attribuita nelle materie di legislazione esclusiva, anche in quella concorrente della salute allo scopo di assicurare la corretta riconduzione del regolamento, eventualmente emanato, ai principi generali dettati in materia di salute dallo Stato medesimo, aumentando al contempo le capacità di indirizzo.
L’art 2 della proposta di legge dispone all’interno del primo comma dell’art. 127 Cost. dopo le parole “….può promuovere…” l’inserimento della seguente frase “…al di fuori della specifica ipotesi prevista in materia di tutela della salute di cui al terzo comma…”, la previsione intende precisare che il rispetto del termine dei 60 giorni dell’esperibilità del ricorso alla Corte Costituzionale da parte del Governo, nei casi di eccesso di competenza della Regione, resta invariato rispetto a tale disciplinata ipotesi, mentre l’introdotto nuovo istituto del sindacato preventivo di legittimità di cui al terzo comma, di nuovo inserimento, rimane escluso dall’indicata decorrenza.
Il secondo comma dell’art 2 della proposta di legge prevede parallelamente all’interno del secondo comma dell’art. 127 Cost. dopo l’espressione ”…può promuovere…” l’inserimento della frase“…al di fuori della specifica ipotesi prevista in materia di tutela della salute di cui al terzo comma…” consentendosi allo stesso modo di specificare che il rispetto del termine dei 60 giorni dell’esperibilità del ricorso alla Corte Costituzionale da parte, in questo caso, della Regione resta invariato in relazione a tale ipotesi, diversamente da quanto previsto rispetto all’introdotto nuovo istituto del sindacato preventivo di legittimità di cui al terzo comma, di nuovo inserimento, non ricompreso dall’indicata decorrenza.
L’art. 3 della proposta di legge prevede l’introduzione del terzo comma dell’art. 127 Cost. che disciplina una nuova forma di sindacato preventivo di legittimità della Corte Costituzionale in specifico riferimento alle leggi regionali emanate nell’ambito della potestà legislativa concorrente in materia di diritto alla tutela della salute. La disposizione consentirebbe rispetto, esclusivamente, alle leggi regionali di diritto alla tutela della salute, di ottenere, prima della relativa pubblicazione, una preventiva valutazione di conformità ai principi generali disposti dallo Stato, dell’eventuale presenza di difformità tale da costituire pericolo grave per l'incolumità e la sicurezza pubblica, della garantita tutela dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali, da parte della Corte Costituzionale. Il procedimento, posto il rinvio alla legge della relativa regolamentazione, consentirebbe al Prefetto, quale organo a capo dell’Ufficio Territoriale di Governo, già competente dell’informazione al Governo degli atti della Regione potenzialmente suscettibili di ricorso dinanzi alla Corte Costituzionale, la ricezione delle leggi riguardanti la salute entro quindici giorni dalla delibera. Il Prefetto, all’esito della disamina della legge regionale, nel caso di rilievo di palese contrasto rispetto ai descritti criteri attiva entro venti giorni, dalla ricezione medesima, il procedimento del sindacato preventivo di legittimità dinanzi alla Corte Costituzionale. La ratio risiede proprio nell’attenzione che si intende porre riguardo al bene salute, rispetto al quale pare quanto mai opportuno ottemperare al principio secondo cui prevenire è meglio che curare, evitando eventuali pregiudizievoli sviluppi.
La Corte Costituzionale accertata la ricorrenza dei ricordati profili di criticità, rinvia la legge al Consiglio regionale al fine di apportarvi le idonee modifiche. Nella denegata ipotesi in cui il Consiglio regionale non ritenga di modificare il testo normativo o apporti modifiche solo in parte rispetto a quelle attese, il Governo promuove la questione di legittimità dinanzi alla Corte costituzionale entro quindici giorni dalla pubblicazione. Il richiamo alla possibilità di sospendere l’esecuzione dell’atto impugnato o di parti di esso, da parte della Corte Costituzionale, qualora ritenga che possa derivare dall’attuazione del provvedimento legislativo un grave pregiudizio all’interesse pubblico o per i diritti dei cittadini, si riconduce alla sensibilità necessariamente prestata alla tutela del diritto fondamentale della salute.
La proposta generalmente considerata tende, nel quadro di un assetto istituzionale invariato, a rafforzare le competenze legislative attribuite, riconoscendo nell’ambito della materia di tutela della salute, la potestà regolamentare esclusiva allo Stato, in virtù di una coerente ricomposizione della ratio informatrice della disciplina costituzionale che al secondo comma dell’art. 117 Cost. prevede la titolarità della competenza esclusiva statale in tema di profilassi internazionale. La soluzione dell’istituto del sindacato preventivo persegue la duplice finalità di assicurare, da parte di un organo terzo ed imparziale, un’uniforme interpretazione dei principi fondamentali della disciplina dettati dallo Stato, agevolando conseguentemente una gestione unitariamente conforme, nonché la possibilità di prevenire profili di peculiare criticità a danno della collettività e dei singoli cittadini. In tal modo, inoltre, non risulterebbe intaccato in alcun modo il richiesto scenario di una marcata autonomia differenziata delle regioni. Lo Stato naturalmente al fine di risolvere le problematicità evidenziate riguardanti la regolamentazione e l’organizzazione dei servizi sanitari in stretto riferimento anche al controllo di gestione e alla valutazione della qualità delle prestazioni sanitarie, di competenza esclusiva regionale, dovrà opportunamente avere i conti in ordine per poter investire nei settori di rilievo sociale. Il rispetto della regolarità finanziaria è anche funzionale alla continuità dell’impegno dello Stato nel settore sanitario. Il diritto alla salute deve essere bilanciato con il principio della regolarità dei conti pubblici, anch’esso costituzionalmente previsto nell’art. 81. La Corte Costituzionale, in ogni caso, ha chiarito nella sentenza n.203/2016 che “La tutela del diritto alla salute non può non subire i condizionamenti che lo stesso legislatore incontra nel distribuire le risorse finanziarie delle quali dispone, con la precisazione che le esigenze della finanza pubblica non possono assumere, nel bilanciamento del legislatore, un peso talmente preponderante da comprimere il nucleo irriducibile del diritto alla salute protetto dalla Costituzione come ambito inviolabile della dignità umana”.
Onorevoli Senatori, tutto ciò premesso, si attende la Vostra approvazione.

Art 1.

1.Al sesto comma dell’art. 117 della Costituzione dopo le parole: << spetta allo Stato nelle materie di legislazione esclusiva>> sono inserite le seguenti: << e nella materia di legislazione concorrente della tutela della salute, >>.

Art.2

1. Al primo comma dell’art. 127 della Costituzione dopo le parole: <<può promuovere>> sono inserite le seguenti: << al di fuori della specifica ipotesi prevista in materia di tutela della salute di cui al terzo comma>>.
2. Al secondo comma dell’art 127 della Costituzione dopo le parole: << leda la sua sfera di competenza >> sono inserite le seguenti: << al di fuori della specifica ipotesi prevista in materia di tutela della salute di cui al terzo comma>>.

Art.3

1.All’art. 127 della Costituzione è aggiunto, in fine, il seguente comma:

“La legge in materia di tutela della salute approvata dal consiglio regionale è comunicata entro quindici giorni dalla delibera, al prefetto che, in caso di fondato contrasto con i principi fondamentali fissati dalla legge dello Stato o di pericolo grave per l'incolumità e la sicurezza pubblica, ovvero quando lo richiedono la tutela dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali solleva il sindacato preventivo di legittimità dinanzi alla Corte costituzionale entro venti giorni dalla comunicazione. La legge dello Stato definisce la procedura del sindacato preventivo di legittimità esercitato nel rispetto dei principi del contraddittorio. La Corte costituzionale nel caso accerti il contrasto della legge regionale con i principi fondamentali riservati alla legislazione dello Stato o costituisca minaccia grave per l'incolumità, la sicurezza pubblica e la tutela dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali, la rinvia al consiglio regionale per le opportune modifiche nel rispetto dei riscontrati rilievi. Ove il consiglio regionale la approvi di nuovo senza apportarvi modifiche o le apporti solo parzialmente, il Governo della repubblica, nei quindici giorni dalla pubblicazione, promuove la questione di legittimità dinanzi alla Corte costituzionale. La Corte investita del procedimento secondo le modalità di rito può anche sospendere l'esecuzione per gravi ragioni, con ordinanza motivata”.

Art.4

1. Le disposizioni di cui alla presente legge costituzionale si applicano a decorrere dal quindicesimo giorno dalla pubblicazione.
2. La presente legge costituzionale, munita del sigillo dello Stato, sarà inserita nella Raccolta ufficiale degli atti normativi della Repubblica italiana. E' fatto obbligo a chiunque spetti di osservarla e di farla osservare come legge dello Stato.

il 29/03/2023

E. G. - Bologna

ha proposto il seguente emendamento:

1.1
All’art. 1, comma 1, sopprimere le parole dopo le seguenti:
<< e nella materia >> fino a << della tutela della salute >>.

Respinto

Voti totali: 22
Favorevoli: 0
Contrari: 22
Astenuti: 0

il 29/03/2023

C. P. - Bologna

ha proposto il seguente emendamento:

3.2
All’art. 3, al comma 1, sopprimere l’ultimo periodo.

Respinto

Voti totali: 22
Favorevoli: 0
Contrari: 22
Astenuti: 0

il 29/03/2023

E. G. - Bologna

ha proposto il seguente emendamento:

3.3
All’art. 3, al comma 1,sostituire le parole: <<fondato contrasto>> con
<<palese contrasto>>.

Respinto

Voti totali: 22
Favorevoli: 0
Contrari: 22
Astenuti: 0

il 29/03/2023

C. P. - Bologna

ha proposto il seguente emendamento:

3.4
All’art. 3, al comma 1, dopo le parole:<< nel rispetto dei riscontrati rilievi >> inserire le seguenti :<< o nell’ipotesi di insussistenza di difformità per l’ordinaria emanazione.>>

Approvato

Voti totali: 22
Favorevoli: 22
Contrari: 0
Astenuti: 0

Onorevoli Senatori! La presente proposta di legge costituzionale avente ad oggetto la modifica, all’interno del Titolo V, degli artt. 117 e 127 della Costituzione in specifico riferimento alla tutela della salute, è sottoposta alla Vostra approvazione, che si augura possa essere la più ampia possibile, anche maggiore degli auspicati 2/3 dei componenti. Nell’aspetto pratico, per rendere effettivo il diritto alla tutela della salute, l’art 117 Cost. stabilisce la potestà legislativa concorrente esercitata dallo Stato e dalle Regioni in ambito sanitario. La gestione della salute pubblica, sia in contesti ordinari sia in quelli emergenziali, presuppone un’azione congiunta Stato-Regioni che si inserisce in un complesso e ampio contesto normativo. La situazione di emergenza venutasi a creare nel 2020 ha avuto naturali ripercussioni sul rapporto centro-periferia e, nello specifico, sull’individuazione delle procedure di coordinamento rese necessarie per fronteggiare l’evoluzione della pandemia da Covid-19 attraverso il coinvolgimento simultaneo degli organi di governo centrale e territoriale. La pandemia non ha fatto che amplificare le questioni già emerse rispetto al tema del complesso e critico coordinamento delle competenze legislative e amministrative dello Stato e delle Regioni. La salute è intesa non soltanto come bene individuale, bensì soprattutto come risorsa della comunità, si consente, quindi, a tutti anche in forza del principio di uguaglianza, di potere accedere alle prestazioni senza alcuna distinzione di condizioni individuali, sociali ed economiche. A tutti i cittadini, conseguentemente, dovrebbe essere garantita, nell’ambito del territorio nazionale, parità di accesso in rapporto a uguali bisogni di salute secondo profili di qualità, efficienza, trasparenza e appropriatezza delle prestazioni sanitarie. I dati documentano, al contrario, la persistenza di inaccettabili diseguaglianze tra i sistemi sanitari regionali, sia nell’offerta di servizi e prestazioni sanitarie sia negli esiti di salute nonostante le azioni intraprese da oltre 20 anni dallo Stato, Piani di rientro e commissariamenti, rivelatesi infruttuose rispetto all’attesa riduzione delle diseguaglianze regionali. Il PNRR, sottoscritto di recente dal nostro Paese, impone il conseguimento dell’obiettivo trasversale della riduzione delle diseguaglianze regionali e territoriali. Il fine del nostro progetto è quello di intervenire all’interno della Costituzione, fonte sovraordinata a tutte le altre, affinché la situazione possa cambiare ed essere effettivamente applicato in modo equo il diritto alla tutela della salute in tutte le regioni italiane. La modifica di rango costituzionale costituisce il segnale di maggiore impatto oltre che rappresentare l’istituzionale punto di riferimento e di indirizzo rispetto alle azioni normative degli organi legislativi competenti. L’art 1 della nostra proposta di legge prevede di inserire all’interno del primo comma dell’art 117 Cost. dopo le parole “…legislazione esclusiva…” la seguente frase “...e nella materia di legislazione concorrente della tutela della salute…” , stabilendo in tal modo la competenza regolamentare dello Stato, già attribuita nelle materie di legislazione esclusiva, anche in quella concorrente della salute allo scopo di assicurare la corretta riconduzione del regolamento, eventualmente emanato, ai principi generali dettati in materia di salute dallo Stato medesimo, aumentando al contempo le capacità di indirizzo.
L’art 2 della proposta di legge dispone all’interno del primo comma dell’art. 127 Cost. dopo le parole “….può promuovere…” l’inserimento della seguente frase “…al di fuori della specifica ipotesi prevista in materia di tutela della salute di cui al terzo comma…”, la previsione intende precisare che il rispetto del termine dei 60 giorni dell’esperibilità del ricorso alla Corte Costituzionale da parte del Governo, nei casi di eccesso di competenza della Regione, resta invariato rispetto a tale disciplinata ipotesi, mentre l’introdotto nuovo istituto del sindacato preventivo di legittimità di cui al terzo comma, di nuovo inserimento, rimane escluso dall’indicata decorrenza. Il secondo comma dell’art 2 della proposta di legge prevede parallelamente all’interno del secondo comma dell’art. 127 Cost. dopo l’espressione ”…può promuovere…” l’inserimento della frase“…al di fuori della specifica ipotesi prevista in materia di tutela della salute di cui al terzo comma…” consentendosi allo stesso modo di specificare che il rispetto del termine dei 60 giorni dell’esperibilità del ricorso alla Corte Costituzionale da parte, in questo caso, della Regione resta invariato in relazione a tale ipotesi, diversamente da quanto previsto rispetto all’introdotto nuovo istituto del sindacato preventivo di legittimità di cui al terzo comma, di nuovo inserimento, non ricompreso dall’indicata decorrenza. L’art. 3 della proposta di legge prevede l’introduzione del terzo comma dell’art. 127 Cost. che disciplina una nuova forma di sindacato preventivo di legittimità della Corte Costituzionale in specifico riferimento alle leggi regionali emanate nell’ambito della potestà legislativa concorrente in materia di diritto alla tutela della salute. La disposizione consentirebbe rispetto, esclusivamente, alle leggi regionali di diritto alla tutela della salute, di ottenere, prima della relativa pubblicazione, una preventiva valutazione di conformità ai principi generali disposti dallo Stato, dell’eventuale presenza di difformità tale da costituire pericolo grave per l'incolumità e la sicurezza pubblica, della garantita tutela dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali, da parte della Corte Costituzionale. Il procedimento, posto il rinvio alla legge della relativa regolamentazione, consentirebbe al Prefetto, quale organo a capo dell’Ufficio Territoriale di Governo, già competente dell’informazione al Governo degli atti della Regione potenzialmente suscettibili di ricorso dinanzi alla Corte Costituzionale, la ricezione delle leggi riguardanti la salute entro quindici giorni dalla delibera. Il Prefetto, all’esito della disamina della legge regionale, nel caso di rilievo di palese contrasto rispetto ai descritti criteri attiva entro venti giorni, dalla ricezione medesima, il procedimento del sindacato preventivo di legittimità dinanzi alla Corte Costituzionale. La ratio risiede proprio nell’attenzione che si intende porre riguardo al bene salute, rispetto al quale pare quanto mai opportuno ottemperare al principio secondo cui prevenire è meglio che curare, evitando eventuali pregiudizievoli sviluppi. La Corte Costituzionale accertata la ricorrenza dei ricordati profili di criticità, rinvia la legge al Consiglio regionale al fine di apportarvi le idonee modifiche. Nella denegata ipotesi in cui il Consiglio regionale non ritenga di modificare il testo normativo o apporti modifiche solo in parte rispetto a quelle attese, il Governo promuove la questione di legittimità dinanzi alla Corte costituzionale entro quindici giorni dalla pubblicazione. Il richiamo alla possibilità di sospendere l’esecuzione dell’atto impugnato o di parti di esso, da parte della Corte Costituzionale, qualora ritenga che possa derivare dall’attuazione del provvedimento legislativo un grave pregiudizio all’interesse pubblico o per i diritti dei cittadini, si riconduce alla sensibilità necessariamente prestata alla tutela del diritto fondamentale della salute. La proposta generalmente considerata tende, nel quadro di un assetto istituzionale invariato, di rafforzare le competenze legislative attribuite, riconoscendo nell’ambito della materia di tutela della salute, la potestà regolamentare esclusiva allo Stato, in virtù di una coerente ricomposizione della ratio informatrice della disciplina costituzionale che al secondo comma dell’art. 117 Cost. prevede la titolarità della competenza esclusiva statale in tema di profilassi internazionale. La soluzione dell’istituto del sindacato preventivo persegue la duplice finalità di assicurare, da parte di un organo terzo ed imparziale, un’uniforme interpretazione dei principi fondamentali della disciplina dettati dallo Stato, agevolando conseguentemente una gestione unitariamente conforme, nonché la possibilità di prevenire profili di peculiare criticità a danno della collettività e dei singoli cittadini. In tal modo, inoltre, non risulterebbe intaccato in alcun modo il richiesto scenario di una marcata autonomia differenziata delle regioni. Lo Stato naturalmente al fine di risolvere le problematicità evidenziate riguardanti la regolamentazione e l’organizzazione dei servizi sanitari in stretto riferimento anche al controllo di gestione e alla valutazione della qualità delle prestazioni sanitarie, di competenza esclusiva regionale, dovrà opportunamente avere i conti in ordine per poter investire nei settori di rilievo sociale. Il rispetto della regolarità finanziaria è anche funzionale alla continuità dell’impegno dello Stato nel settore sanitario. Il diritto alla salute deve essere bilanciato con il principio della regolarità dei conti pubblici, anch’esso costituzionalmente previsto nell’art. 81. La Corte Costituzionale, in ogni caso, ha chiarito nella sentenza n.203/2016 che “La tutela del diritto alla salute non può non subire i condizionamenti che lo stesso legislatore incontra nel distribuire le risorse finanziarie delle quali dispone, con la precisazione che le esigenze della finanza pubblica non possono assumere, nel bilanciamento del legislatore, un peso talmente preponderante da comprimere il nucleo irriducibile del diritto alla salute protetto dalla Costituzione come ambito inviolabile della dignità umana”.
Onorevoli Senatori, tutto ciò premesso, si attende la Vostra approvazione.

Art 1.

Art.2

1.All’art. 127 della Costituzione è aggiunto, in fine, il seguente comma:

“La legge in materia di tutela della salute approvata dal consiglio regionale è comunicata entro quindici giorni dalla delibera, al prefetto che, in caso di fondato contrasto con i principi fondamentali fissati dalla legge dello Stato o di pericolo grave per l'incolumità e la sicurezza pubblica, ovvero quando lo richiedono la tutela dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali solleva il sindacato preventivo di legittimità dinanzi alla Corte costituzionale entro venti giorni dalla comunicazione. La legge dello Stato definisce la procedura del sindacato preventivo di legittimità esercitato nel rispetto dei principi del contraddittorio. La Corte costituzionale nel caso accerti il contrasto della legge regionale con i principi fondamentali riservati alla legislazione dello Stato o costituisca minaccia grave per l'incolumità, la sicurezza pubblica e la tutela dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali, la rinvia al consiglio regionale per le opportune modifiche nel rispetto dei riscontrati rilievi o nell’ipotesi di insussistenza di difformità per l’ordinaria emanazione. Ove il consiglio regionale la approvi di nuovo senza apportarvi modifiche o le apporti solo parzialmente, il Governo della repubblica, nei quindici giorni dalla pubblicazione, promuove la questione di legittimità dinanzi alla Corte costituzionale. La Corte investita del procedimento secondo le modalità di rito può anche sospendere l'esecuzione per gravi ragioni, con ordinanza motivata”.

Art.4

1. Le disposizioni di cui alla presente legge costituzionale si applicano a decorrere dal quindicesimo giorno dalla pubblicazione.

2. La presente legge costituzionale, munita del sigillo dello Stato, sarà inserita nella Raccolta ufficiale degli atti normativi della Repubblica italiana. E' fatto obbligo a chiunque spetti di osservarla e di farla osservare come legge dello Stato.

Approfondimento

Approfondimento normativo

Le conseguenze del fenomeno pandemico hanno suscitato particolare interesse riguardo alla disciplina normativa in materia di tutela della salute. L’analisi svolta ha avuto prioritariamente ad oggetto l’art 32 della Costituzione “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”. Si definisce una visione unitaria del bene salute, quale oggetto di un interesse, sia individuale, che collettivo, connotato da un forte elemento di novità rispetto all’impostazione di fondo che caratterizzava i precedenti periodi storici.
La disamina, difatti, di quanto rimarcato dall’Assemblea Costituente in occasione dell’elaborazione dell’art 26 del Progetto della Costituzione italiana, nell’ambito specificamente della seduta del 19 aprile 1947, ha evidenziato rispetto al collegamento, anche giuridico, tra la salute e la realizzazione integrale della libertà e dell’eguaglianza degli individui, la rivisitazione in chiave critica dell’impostazione tradizionale del tema della salute quale mera vigilanza igienica della sicurezza pubblica. Nel XIX sec. il Codice sanitario attribuiva le competenze in materia, al Ministero degli Interni e la legge n. 6972 del 1890 sulle “Istituzioni pubbliche di assistenza e beneficenza” riconduceva le attività delle Opere pie e degli istituti religiosi di assistenza nell’ambito dell’amministrazione statale, inquadramento, peraltro, immutato, anche nel periodo fascista, in cui le competenze in materia di igiene rappresentavano il profilo più rilevante del diritto alla salute secondo quanto previsto dal r.d. n. 1267 del 1934.
La norma costituzionale, invece, colloca la salute in una condizione di benessere, quale valore percepito dall’individuo, un diritto primario e fondamentale che impone piena ed esaustiva tutela, assicurato dall’ordinamento costituzionale quale bene dell’integrità e dell’equilibrio psico-fisico della persona, in piena coerenza con la definizione di salute dell’Organizzazione Mondiale della Sanità “stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente assenza di malattie o infermità”. In riferimento all’art.32 si riconducono, conseguentemente, una molteplicità di significati, non solo il menzionato diritto all’integrità psico-fisica, bensì quello di vivere in un ambiente salubre, quello relativo alle prestazioni sanitarie, alle cure gratuite per gli indigenti e quello a non ricevere trattamenti sanitari, se non di carattere obbligatorio volti a tutelare non già solo il destinatario, bensì soprattutto la collettività, come avviene nel caso delle vaccinazioni o degli interventi effettuati per la salute mentale. Pare immediato il rilievo secondo cui la tutela della salute si attribuisca, quale fondamentale diritto della persona, ad ogni individuo, sia che si tratti di cittadino italiano, straniero, apolide, regolare o clandestino, senza alcuna discriminazione. Un altro aspetto rilevante attiene alla tutela della salute quale interesse della collettività. Lo Stato ha, difatti, il dovere di tutelare la salute della popolazione, salvaguardandola da epidemie, pandemie e da ogni altra fonte di pericolo, naturale o generata dall’uomo.
La ratio si rinviene nell’idea secondo cui il benessere del singolo non prescinda dal benessere del gruppo in cui questi si inserisca, insito nel concetto di società che collega tutto e tutti, ciò che succede ad un solo individuo si ripercuote intorno a lui, come le onde generate da un sasso sullo stagno. Fenomeno sicuramente riscontrabile riguardo a eventi epidemiologici. L’esame del secondo comma pare attribuire la preminenza della salute individuale rispetto a quella collettiva che rende inaccettabile un sacrificio della prima se non in presenza di rischi per la salute della comunità in generale. I trattamenti imposti per legge non possono causare conseguenze negative per chi vi è assoggettato, la limitazione all’autodeterminazione che deriva dall’imposizione del trattamento è correlata al soddisfacimento delle esigenze altrui, tenendo doverosamente conto del principio di proporzionalità nel bilanciamento tra valori. Il diritto alla tutela della salute determina, quindi, non solo la possibilità, da un lato, di sottoporsi a cure, dall’altro, per converso, il diritto di potere rifiutare le cure. A tal fine è previsto l’obbligo della prestazione di informazioni riguardanti le terapie a cui sottoporre il paziente, informazioni relative agli scopi, ai rischi ed alle alternative possibili, funzionali alla formalizzazione del relativo consenso del paziente medesimo.
L’attenzione è stata posta anche all’evidente riflesso del diritto alla salute nell’ambito del precetto costituzionale di cui all’art. 2 cost., laddove afferma che “La Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell’uomo, sia come singolo sia nelle formazioni sociali ove si svolge la sua personalità, e richiede l’adempimento dei doveri inderogabili di solidarietà politica, economica e sociale”. Si è rilevato, difatti, che la solidarietà è, indubbiamente, un valore che caratterizza la disciplina costituzionale del diritto della salute, ritrovandosi l’estensione della protezione a favore di qualsiasi individuo anche degli indigenti. Il riconoscimento dei diritti inviolabili di cui al citato art. 2 della Costituzione, peraltro, non può che ovviamente ricomprendere, tra gli altri, il diritto alla tutela della salute, nonostante, in realtà, dal testo di cui all’art 32 Cost, in riferimento specifico a tale diritto, si riconduca l’attributo“fondamentale”. Si è anche avuto modo di verificare in classe attraverso il contributo, visionato tramite la piattaforma di Rai scuola, del Prof. Emerito Stefano Rodotà, dal ciclo di lezioni “Testimoni del Tempo”, quale importanza assuma il diritto della salute proprio in virtù dell’aggettivo “fondamentale”, funzionalmente riferito, all’interno dell’intero testo della Costituzione, solo ed esclusivamente ad esso. La riflessione del Professore Rodotà evidenzia, inoltre, che la salute come diritto possa divenire carattere della stessa democrazia.
La tutela della salute offerta in egual modo a tutti ha determinato, inevitabilmente, l’analisi della stretta correlazione dell’art 3 della Costituzione, sia rispetto alla disposizione del primo comma, sia soprattutto riguardo al secondo comma. In merito a quest’ultimo riferimento ben si può rinvenire, oltre all’impegno che lo Stato è obbligato a profondere nel rimuovere gli ostacoli che di fatto impediscano l’uguale esercizio dei diritti da parte di tutte le persone, anche l’immediato richiamo rispetto all’art. 32 Cost. secondo cui “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti..”. Si ribadisce, in definitiva, il principio dell’uguaglianza sostanziale del menzionato secondo comma dell’art 3 Cost. Si è, quindi, considerata l’opportunità della disamina dell’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale, realizzatasi tramite l’entrata in vigore della L. n. 833 del 1978, quale conseguente esplicazione dei doveri costituzionali a carico dello Stato e a favore della comunità. E’garantita tramite il S.S.N., difatti, l'assistenza sanitaria a tutti i cittadini, finanziata dallo Stato stesso attraverso la fiscalità generale e le entrate dirette, percepite dalle aziende sanitarie locali mediante ticket sanitari (cioè delle quote con cui l'assistito contribuisce alle spese) e prestazioni a pagamento.
L’articolazione prevede due livelli di responsabilità e di governo, un livello centrale rispetto al quale lo Stato assume l’impegno di assicurare a tutti i cittadini il diritto alla salute mediante un forte sistema di garanzie, (attraverso i Livelli Essenziali di Assistenza), un livello regionale secondo cui le regioni hanno la responsabilità diretta della realizzazione, della gestione e della spesa per il raggiungimento degli obiettivi di salute del Paese. Il servizio sanitario nazionale non è dunque un'unica amministrazione bensì un insieme di enti e organi che concorrono al raggiungimento degli obiettivi di tutela della salute dei cittadini, quali, appunto, il Ministero della salute, il Consiglio superiore di sanità, l'Istituto superiore di sanità, l'Inail (che ha acquisito anche le competenze del soppresso Ispesl), l'Agenzia per i servizi sanitari regionali, gli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (Irccs), gli Istituti zooprofilattici sperimentali, l'Agenzia italiana del farmaco (Aifa), le Aziende sanitarie locali (asl), le Aziende ospedaliere (AO), attraverso le quali le regioni e le province autonome assicurano l'assistenza sanitaria. La descritta organizzazione si riconduce all’analizzata disciplina del riformato titolo V della Costituzione, dalla legge costituzionale n.3/2001, che prevede al secondo comma dell’art.117 il tassativo elenco delle materie attribuite alla legislazione esclusiva dello Stato ed al terzo comma quello relativo alla legislazione concorrente Stato – Regioni, affermandosi infine al quarto comma la titolarità della potestà legislativa residuale delle Regioni rispetto ad ogni materia non espressamente già riservata. Nell’ambito della potestà legislativa concorrente si ritrova la salute, in base alla quale la norma dello Stato detta i principi generali e la norma regionale determina attuazione degli stessi. La conseguenza di tale previsione comporta che il servizio sanitario nazionale sia caratterizzato da un sistema di programmazione suddiviso in un Piano sanitario nazionale, della durata triennale comprendente gli obiettivi generali e i parametri di riferimento e Piani sanitari regionali. Attraverso il Piano sanitario nazionale approvato dal Parlamento, il ministero definisce gli obiettivi generali da raggiungere per la salute pubblica, l'importo del fondo sanitario, il metodo di ripartizione di tale fondo alle regioni. I Piani sanitari regionali, per converso, rappresentano il proposito strategico degli interventi per gli obiettivi di salute e il funzionamento dei servizi per soddisfare le esigenze specifiche della popolazione regionale anche in riferimento agli obiettivi del Piano sanitario nazionale.
I Livelli essenziali di assistenza sanitaria (Lea) devono soddisfare gli obiettivi di salute indicati nel Piano sanitario nazionale, costituiscono sostanzialmente le prestazioni e i servizi che il Servizio sanitario nazionale è tenuto a garantire a tutti i cittadini, gratuitamente o in compartecipazione, grazie alle risorse raccolte attraverso il sistema fiscale. Sono scelti in base a principi di efficacia e di appropriatezza secondo cui possa essere comprovata l’efficacia della particolare cura, utile per ridurre o eliminare la malattia, nonché l’idoneità per quella determinata patologia. I Livelli essenziali di assistenza che il sistema sanitario nazionale deve garantire sono suddivisi in tre aree, l'assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, l'assistenza distrettuale, erogata dalle asl e dai distretti sanitari, l'assistenza ospedaliera, comprendente le attività di pronto soccorso, il ricovero ordinario, il day hospital e la chirurgia ambulatoriale. A tal proposito l’intervento in classe in data 28/02/23 ed il relativo confronto con il Dott. Nino Cartabellotta, Presidente della fondazione Gimbe, ha consentito di comprendere appieno, tra gli interessanti temi trattati, quale importanza rivestano i Lea in termini di verifica dell’efficacia e dell’efficienza dello stato dell’organizzazione sanitaria nazionale. Si è potuto rilevare che solo cinque regioni, rispetto al report del decennio 2010-2019, risultino adempienti riguardo alla verifica complessiva dei criteri di monitoraggio.
Il denominatore comune pare comunque ricondursi a carenze e disfunzioni organizzative, in riferimento alle quali è riscontrata continuità in considerevoli archi temporali di decenni, soprattutto nelle aree geografiche centrali e meridionali del Paese. Le principali tappe normative della disciplina dei Lea sono il decreto del Presidente del Consiglio dei ministri del 29 novembre 2001, entrato in vigore il 23 febbraio 2002, mediante il quale sono stati specificamente definiti, sulla base di quanto disposto dal decreto legislativo n. 502 del 1992 ed in attuazione della legge 405/2001, le attività e le prestazioni incluse nei Livelli, le prestazioni escluse e le prestazioni che possano essere fornite dal servizio sanitario nazionale solo a particolari condizioni. La legge 30 dicembre 2004, n. 311 ha, successivamente, affidato al Ministro della salute il compito di fissare "gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici, di pro¬cesso.. " anche al fine di garantire l’uniformità sul territorio nazionale delle modalità di erogazione delle prestazioni incluse nei Lea. Il decreto ministeriale 21 novembre 2005 ha istituito il Comitato permanente di verifica dei Lea. Il d.p.c.m. del 5 marzo 2007 ha modificato alcune parti del d.p.c.m. 29 novembre 2001, con particolare riferimento alla non autosufficienza. In data 18 marzo 2017, infine, è stato pubblicato in Gazzetta Ufficiale il decreto del Consiglio dei ministri del 12 gennaio 2017 con i nuovi Livelli essenziali di assistenza.
Le principali criticità, già in precedenza emerse, amplificatesi a causa dell’emergenza sanitaria legata al Covid-19, parrebbero riguardare un riparto di competenze legislative confuso, un sistema autonomistico troppo articolato ed eccessivamente disuguale con possibilità di continue fughe in avanti da parte dei Presidenti delle Regioni. Le problematicità evidenziate riguarderebbero soprattutto la regolamentazione e l’organizzazione dei servizi e attività destinati alla tutela della salute e dei criteri di finanziamento delle aziende sanitarie locali e delle aziende ospedaliere (anche in relazione al controllo di gestione alla valutazione della qualità delle prestazioni sanitarie) di competenza esclusiva delle regioni. A tale scopo dopo avere esaminato le due proposte, rimaste tali, di modifica costituzionale del titolo V del 2005 e del 2016, si è approfondita la disciplina degli organi costituzionali, delle relative funzioni e delle garanzie costituzionali previste dal Titolo VI. Si è elaborata, quindi, la proposta del progetto di legge costituzionale di modifica del Titolo V in specifico riferimento agli artt. 117 e 127 della Costituzione, ad assetto istituzionale invariato, attribuendo nuove funzioni ad organi già sinonimo di imparzialità, modificando parzialmente, al contempo, talune competenze. Il proposito è quello di assicurare una gestione unitaria ed uniforme, non centralizzata, dell’intero apparato afferente alla tutela della salute.

Approfondimento tematico

La salute è definita dall’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) come “una condizione di pieno benessere fisico, psichico e sociale, e non solo come assenza di malattia o di infermità”; questa definizione introduce un concetto ampio e complesso di salute.
La Repubblica italiana si impegna a difendere il diritto alla tutela della salute nella Costituzione. Infatti l’art. 32 Cost. cita "La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana".

In questo articolo la Repubblica italiana tutela un altro diritto: la libera scelta dell’individuo a sottoporsi o meno ad una determinata procedura sanitaria. Questo punto, nonostante provochi diverse controversie, protegge la dignità e la libera scelta di ogni individuo. Nell’aspetto pratico, per rendere effettivo il diritto alla tutela della salute l’art 117 Cost. stabilisce le modalità con cui si legifera in ambito sanitario: “La potestà legislativa è esercitata dallo Stato e dalle Regioni nel rispetto della Costituzione, nonché dei vincoli derivanti dall'ordinamento comunitario e dagli obblighi internazionali.” “Sono materie di legislazione concorrente quelle relative a: rapporti internazionali e con l'Unione europea delle Regioni; commercio con l'estero; tutela e sicurezza del lavoro; istruzione, salva l'autonomia delle istituzioni scolastiche e con esclusione della istruzione e della formazione professionale; professioni; ricerca scientifica e tecnologica e sostegno all'innovazione per i settori produttivi; tutela della salute; alimentazione; ordinamento sportivo; protezione civile; governo del territorio; porti e aeroporti civili; grandi reti di trasporto e di navigazione; ordinamento della comunicazione; produzione, trasporto e distribuzione nazionale dell'energia; previdenza complementare e integrativa; coordinamento della finanza pubblica e del sistema tributario; valorizzazione dei beni culturali e ambientali e promozione e organizzazione di attività culturali; casse di risparmio, casse rurali, aziende di credito a carattere regionale; enti di credito fondiario e agrario a carattere regionale. Nelle materie di legislazione concorrente spetta alle Regioni la potestà legislativa, salvo che per la determinazione dei principi fondamentali, riservata alla legislazione dello Stato.” Dunque la gestione della salute pubblica – sia in contesti ordinari sia in quelli emergenziali – presuppone un’azione congiunta Stato-Regioni che si inserisce in un complesso e ampio contesto normativo. La situazione di emergenza che si è venuta a creare nel 2020 ha avuto naturali ripercussioni sul rapporto centro-periferia e, nello specifico, sull’individuazione delle procedure di coordinamento rese necessarie per fronteggiare l’evoluzione della pandemia da Covid-19 attraverso il coinvolgimento simultaneo degli organi di governo centrale e territoriale.

Un valido aiuto ad addentrarci nel complesso universo delle competenze relative all’erogazione del Servizio Sanitario Regionale ci è stato fornito dalla lezione del Dottor Nino Cartabellotta, Presidente della fondazione GIMBE.
Il Dott. Cartabellotta ci ha spiegato che per cercare di garantire la giusta distribuzione dei servizi sanitari il SSN si basa su questi tre principi fondamentali: l’universalità, l’uguaglianza e l’equità. Universalità: ossia l’estensione delle prestazioni sanitarie a tutta la popolazione in osservanza del nuovo concetto di salute introdotto dalla legge di istituzione del SSN. La salute, a partire dal 1978, è stata intesa infatti non soltanto come bene individuale, ma soprattutto come risorsa della comunità. Per quanto concerne l'uguaglianza i cittadini devono poter accedere alle prestazioni del SSN senza nessuna distinzione di condizioni individuali, sociali ed economiche. E infine per equità si intende che a tutti i cittadini deve essere garantita parità di accesso in rapporto a uguali bisogni di salute. Questo significa che il SSN si impegna a garantire a tutti qualità, efficienza, appropriatezza e trasparenza del servizio e in particolare delle prestazioni sanitarie.
Per raggiungere gli obiettivi sopra citati il SSN ha suddiviso gli incarichi seguendo una gerarchia tripartita. A livello nazionale il Ministero della Salute stabilisce i LEA, ossia i livelli essenziali di assistenza, supportato dall'Istituto Superiore di Sanità, dall’Agenas e dall’Aifa.
Le Regioni si occupano dell’organizzazione dei servizi sanitari seguendo le linee guida determinate dai LEA. E infine a livello locale Aziende Sanitarie Locali (ASL), Aziende Ospedaliere e la sanità privata accreditata erogano i LEA. Nonostante questo, l’equità di accesso ai LEA non è garantita uniformemente in tutta Italia e il fine del nostro progetto è quello di intervenire affinché la situazione cambi e quindi venga effettivamente applicato il diritto della tutela alla salute in tutte le regioni italiane secondo criteri di efficacia ed efficienza.